Антибиотик при язве желудка: современная концепция лечения язвенной болезни

Антибиотики для людей с пептической язвой, вызванной Helicobacter Pylori инфекцией

Антибиотик при язве желудка: современная концепция лечения язвенной болезни

Вопрос обзора

Полезны ли антибиотики при лечении пептической язвы (язвы в желудке или верхнем отделе тонкой кишки) у людей с Helicobacter pylori (H. pylori) инфекцией?

Актуальность

Пептические язвы образуются под действием кислых желудочных соков, повреждающих слизистую оболочку желудка (язва желудка) или верхнего отдела тонкой кишки (язва двенадцатиперстной кишки). Это вызывает боль, нарушение пищеварения и, иногда, кровотечение.

Язвы могут возобновляться после заживления, особенно если человек инфицирован Helicobacter pylori (при отсутствии лечения инфекция сохраняется в течение всей жизни). H. pylori вызывает большинство пептических язв. Неясно, является ли эрадикация H.

pylori путем лечения антибиотиками в составе комбинации лекарств (H.pylori эрадикационная терапия), полезной при лечении людей с пептической язвой по сравнению с отсутствием лечения или другими медицинскими методами лечения.

Это обновление опубликованного ранее в 2006 году Кокрейновского обзора.

Характеристика исследований

Информацию для обзора взяли из пятидесяти пяти исследований. В тридцати четырех исследованиях эрадикационную терапию H. pylori в сочетании с язво-заживляющим лекарством сравнивали с применением только язво-заживляющего лекарства в отношении заживления язвы двенадцатиперстной кишки. В двух исследованиях эрадикационную терапию H.

pylori сравнивали с отсутствием лечения в отношении заживления язвы двенадцатиперстной кишки. В пятнадцати исследованиях эрадикационную терапию H. pylori в сочетании с язво-заживляющим лекарством сравнивали с применением только язво-заживляющего лекарства в отношении заживления язвы желудка. В трех исследованиях эрадикационную терапию H.

pylori в сочетании с язво-заживляющим лекарством сравнивали с применением только язво-заживляющего лекарства в заживлении пептической язвы (желудка или двенадцатиперстной кишки). В одном исследовании эрадикационную терапию H. pylori сравнивали с отсутствием лечения в заживлении пептической язвы (желудка или двенадцатиперстной кишки).

В четырех исследованиях эрадикационную терапию H. pylori сравнивали с язво-заживляющим лекарством в профилактике рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после заживления первичной язвы. В двадцати семи исследованиях эрадикационную терапию H. pylori сравнивали с отсутствием лечения в профилактике рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после заживления первичной язвы.

В двенадцати исследованиях эрадикационную терапию H. pylori сравнивали с отсутствием лечения в предотвращении рецидива язвы желудка после заживления первичной язвы, в то время как в одном исследовании эрадикационную терапию H.

pylori сравнивали с отсутствием лечения в предотвращении рецидива пептической язвы (желудка или двенадцатиперстной кишки) после заживления первичной язвы. В четырех исследованиях эрадикационную терапию H. pylori в сочетании с язво-заживляющим лекарством сравнивали с другой схемой лечения в купировании симптомов пептической язвы (желудка или двенадцатиперстной кишки).

Не было исследований, в которых эрадикационную терапию H. pylori сравнивали с отсутствием лечения в отношении заживления язвы желудка, в которых эрадикационную терапиюH. pylori сравнивали с язво-заживляющими лекарствами в качестве поддерживающей терапии в предотвращении рецидива язвы желудка после заживления первичной язвы, или в которых эрадикационную терапию H.

pylori в сочетании с язво-заживляющими лекарствами сравнивали с отсутствием лечения или язво-заживляющими лекарствами в купировании симптомов у людей с пептической язвой. Некоторые испытания представили информацию для более чем одного сравнения. Доказательства актуальны по состоянию на март 2016 года.

Основные результаты

Добавление одного-двухнедельного курса эрадикационной терапииH. pyloriускоряет заживление язвы у людей с H. pylori- позитивной язвой двенадцатиперстной кишки по сравнению с применением только язво-заживляющих лекарств и отсутствием лечения. Эрадикационная терапия H.

pylori также эффективна в предотвращении рецидива язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (язвы, возвращающейся после первичного заживления) по сравнению с отсутствием лечения. В настоящее время нет доказательств, что эрадикационная терапия H.

pylori является эффективным лечением у людей с язвой желудка или что она эффективна в предотвращении рецидива язвы двенадцатиперстной кишки по сравнению с язво-заживляющими лекарствами. Однако, из-за небольшого числа исследований, включенных в последние два сравнения, нельзя исключить значимую пользу или вред эрадикационной терапии H.

pylori в заживлении острой язвы желудка по сравнению с отсутствием лечения и в предотвращении рецидива язвы двенадцатиперстной кишки по сравнению с язво-заживляющими лекарствами.

Качество доказательств

Качество доказательств было низким или очень низким, потому что большинстве исследований были ошибки в дизайне исследований. В результате, существует много неопределенности в отношении результатов.

Источник: https://www.cochrane.org/ru/CD003840/UPPERGI_antibiotiki-dlya-lyudey-s-pepticheskoy-yazvoy-vyzvannoy-helicobacter-pylori-infekciey

Язвенная болезнь и Helicobacter pylori, проблемы диагностики и лечения

Антибиотик при язве желудка: современная концепция лечения язвенной болезни

catad_tema Язвенная болезнь – статьи

в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал »» № 3 2000 А.А. Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

РЕЗЮМЕ

Статья составлена по материалам доклада на симпозиуме “Helicobacter pylori: свойства, диагностика и лечение”, проходившего в рамках VII Российского национального конгресса “Человек и лекарство” 10-14 апреля 2000 года. В работе отражены проблемы лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, а также вопросы современной диагностики хеликобактериоза.

SUMMARY

PEFTICULCER AND HELICOBACTER PYLORI. THEDIAGNOSIS AND TREATMENTPROBLEMSIlchenko A.A.

There are materials of the report on the “Helicobacter pylori properties, diagnosis and treatment” symposium, that had place on the VII Russian National Congress “Person and medicine”, on 10-14 April, 2000. The treatment problems of peptic ulcer, that is associated with Helicobacter pylori, as well as the mordem diagnosis of HP are discussed.

В настоящее время опубликовано необозримое количество работ посвященных проблеме хеликобактериоза.

Если в первые годы еще дискутировался вопрос о возможной патогенной роли Helicobacter pylori (Нр), то в настоящее время многочисленные исследования убедительно доказали значение этого микроорганизма в развитии различной гастродуоденальной патологии, в первую очередь, хронического гастрита и язвенной болезни.

Проведенные практически во всех странах мира эпидемиологические исследования показали широкое распространение хеликобактериоза, в том числе и в России. В связи с этим первостепенное значение в проблеме хеликобактериоза приобретают вопросы, связанные с диагностикой Нp и лечением заболеваний, ассоциированных с хеликобактериозом.

Современная концепция ульцерогенеза предполагает нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки. Нр хорошо вписывается в общую схему этой концепции. Условно можно выделить три основных пути, образования эрозивно-язвенных дефектов.

Первый путь связан с приемом лекарственных средств, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

При этом образование язвенных дефектов происходит как бы изнутри, так как основным механизмом действия этих препаратов является подавление синтеза внутриклеточных простагландинов, играющих важную регуляторную роль в обеспечении жизнедеятельности эпителиоцита.

Второй путь – классический вариант – повреждение слизистой оболочки в результате кислотно-пептического воздействия. И, наконец, колонизация слизистой оболочки Нр также может приводить к образованию язвенных дефектов.

С одной стороны, Нp за счет ферментной активности Нр разжижает пристеночную слизь, с другой стороны, наличие цитотоксинов оказывает повреждающее действие на эпителий. Процесс усугубляется за счет развития каскада воспалительных реакций в результате иммунного ответа со стороны хозяина.

При тесном контакте Нр с эпителиоцитом (фото 1), последний начинает вырабатывать цитокины, наиболее важный из которых – интерлейкин-8. Этот цитокин активизирует лейкоциты, регулирует хемотаксис и хемокинез, а также процессы освобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов [18, 24]. Для того, чтобы добраться до микроба, нейтрофил должен пройти через эпителий.

Фото 1. Тесный контакт Нр с мембраной эпителиоцита с участком плотного их соприкосновения. Контуры поверхности микробной клетки и эпителиоцита повторяют друг друга. На значительном протяжении поверхности эпитетелиальной клетки отсутствуют микроворсинки, гликокаликс распределяется неравномерно. В апикальной части эпителиоцита большое количеством секреторных гранул. Трансмиссионная электронная микроскопия. Х40000.

Это не безобидный лейкопедез – лейкоцит активизирован, он разрушает межклеточные контакты и становится опасен призвавшему его для защиты эпителию своими ферментами и свободными радикалами кислорода [7].

В настоящее время получены новые данные, свидетельствующие о том, что Нр задерживает заживление язв путем торможения миграции эпителиоцитов в зону язвенного дефекта, а также стимулирует апоптозы, усиливая тем самым гибель клеток в краях язв. При этом интенсивность апоптоза значительно превышает процессы пролиферации. В конечном итоге, все это приводит к хронизации язвенного процесса [17, 19, 21].

Последними исследованиями установлено, что колонизация Нр приводит к гипергастринемии и повышает кислотопродуцирующую функцию желудка. После эрадикации Нр продукция соляной кислоты в течение года приближается к нормальным показателям.

Естественно в организме человека трудно представить изолированное действие какого-то одного агрессивного фактора. Более вероятным является сочетание в той или иной степени нескольких причин, что в конечном итоге и приводит к нарушению защитных функций слизистой оболочки.

Так, у больных, получающих НПВП и с профилактической целью фамотидин, частота появления язв остается низкой и не превышает 12%.

В то время как при колонизации слизистой оболочки Нр, сопровождающейся нейтрофильной инфильтрацией, прием этих же препаратов приводит к более частому возникновению язв, достигающему 47% [25].

Таким образом, конец ушедшего столетия ознаменовался существенным изменением представлений о патогенезе язвенной болезни, что позволило разработать эффективные методы лечения этого заболевания.

Практически до начала 70-х годов лечение больных язвенной болезнью ограничивалось возможностью применения, в основном, антацидов и диетического питания. Конечно, подобное лечение не могло оказать влияния на основные звенья патогенеза заболевания, что приводило к частым осложнениям и оперативному лечению.

Появление препаратов, блокирующих продукцию соляной кислоты, значительно повысило эффективность противоязвенной терапии, что привело к резкому снижению числа операций по поводу осложнений язвенной болезни.

Однако эти препараты не решили важной проблемы, касающейся рецидивов язвенной болезни, частота которых в течение года достигала 80-100%. В то же время были получены результаты, указывающие на то, что эрадикация Нр способна значительно уменьшить число рецидивов язвенной болезни.

Исследования, проведенные в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в начале 90-х годов также подтвердили это положение.

Было обследовано 57 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (30 Нр-положительных и 27 Нр-отрицательных), у которых рубцевание язвенных дефектов достигнуто без применения антихеликобактерных средств. Рецидивы среди Нр-положительных больных составили 57%, среди Нр-отрицательных 7% [12].

Анализ большого клинического материала, полученного в крупнейших гастроэнтерологических центрах Европы, позволил в 1996 году разработать Маастрихтские рекомендации по применению антихеликобактерной терапии, среди хеликобактер-ассоциированных заболеваний в группу с абсолютными показаниями входит и язвенная болезнь (таблица 1).

Таблица 1. Показания к антихеликобактерной терапии (Маастрихт, 1996)

Абсолютные показания
язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения)
хронический гастрит
MALT-лимфома
резекции желудка по поводу рака
Относительные показания
функциональная неязвенная диспепсия
ГЭРБ при длительном лечении омепразолом
после операции по поводу ЯБ
латентное носительство НР для профилактики лимфомы и рака желудка (по желанию больного)

На протяжении последних 7-10 лет во всем мире интенсивно велся поиск наиболее оптимальных схем антихеликобактерной терапии, опубликовано необозримое количество работ, посвященных этой проблеме.

Следует отметить, что in vitro Нр чувствительны к широкому спектру антибактериальных средств, однако in vivo эффективность этих средств существенно отличается.

Применяемые для эрадикации Нр условно можно разделить на 4 группы, основные из которых представлены в таблице 2.

Таблица 2. Антихеликобактерная терапия

Препараты висмута
коллоидный субцитрат висмута
коллоидный субсалицилат висмута
Антибактериальные средства
тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин, азитромицин, метронидазол, тинидазол и др.
Ингибиторы желудочной секреции
ранитидин, фамотидин, омепразол
Комбинированные препараты
ранитидин + висмут цитрат (пилорид)

Еще до открытия Нр в гастроэнтерологии широко применялись различные препараты висмута, однако, как показали собственные исследования, антихеликобактерный эффект оказывают лишь коллоидные (фото 2) соли висмута, которые обладают однородностью со слизью, хорошо перемешиваются с ней, а за счет адгезивных свойств способны длительно фиксироваться на слизистой оболочке (фото 4). В то время, как, например, основной нитрат висмута, давно применяющийся в гастроэнтерологии, не обладает такими свойствами (фото 3).

Препараты висмута практически не всасываются в кровь и выделяются кишечником, окрашивая испражнения в темный цвет, в связи с этим побочные эффекты при их применении сравнительно редки.

Однако при длительной фиксации на слизистой оболочке, препарат частично метаболизируется слизистой оболочкой и подвергается резорбции, что можно наблюдать при растровой электронной микроскопии (фото 5).

Исследованиями установлено, что признаки висмутовой энцефалопатии развиваются при концентрации висмута в сыворотке крови выше 50 мкг/л. Это обстоятельство длительное время было сдерживающим фактором для клинического применения коллоидного субцитрата висмута (де-нола) в США.

Во Франции по этой причине препарат не разрешен для клинического применения и до настоящего времени. Для избежания побочного эффекта препарат не рекомендуется принимать более 4 недель.

Важным преимуществом препаратов висмута по сравнению с другими антихеликобактерными средствами является отсутствие к ним резистентных штаммов Нр, а недостатком – слабая эрадикация Нр, расположенных в глубине ямок слизистой оболочки. Вероятно, этим фактом можно объяснить, что антихеликобактерная эффективность при монотерапии препаратами висмута составляет всего 15-45%. Данное обстоятельство послужило основанием для включения этих препаратов в состав различных антибактериальных схем.

Фото 2. Гранулы де-нола на слизистой оболочке желудка человека через 2 часа после приема препарата. Равномерное распределение препарата. Растровая электронная микроскопия. Х3000
Фото 3. Гранулы основного нитрата висмута на слизистой оболочке желудка человека через 2 часа после приема препарата. Распределение препарата в виде отдельных скоплений. Растровая электронная микроскопия. Х3000
Фото 4. Гранулы де-нола на слизистой оболочке человека через 12 часов после приема препарата. Растровая электронная микроскопия. Х3000
Фото 5. “Растворение” гранул де-нола на слизистой оболочке антрального отдела желудка человека через 12 часов после приема препарата. Растровая электронная микроскопия. Х4000

Эрадикационная эффективность антибактериальных средств зависит не только от прямого воздействия на Нр, но и от устойчивости их в кислой желудочной среде, что требует предварительного подавления кислотопродуцирующей функции, а также от возможности создавать необходимую терапевтическую концентрацию препарата в месте наибольшей колонизации микроба.

В качестве антихеликобактерных средств широко применяются в различных схемах лечения тетрациклин и амоксициллин. В последние годы получены антибиотики, входящие в группу макролидов, которые способны селективно накапливаться в слизистой оболочке желудка – кларитромицин, азитромицин, джозамицин, что существенно повышает эрадикационный эффект.

Источник: https://medi.ru/info/10986/

ЛекарьТут 24/7
Добавить комментарий