Диффузный нетоксический зоб 1 степени: этиология, лечение

(PDF) Зоб у детей: что должен знать педиатр и врач общей практики?

Диффузный нетоксический зоб 1 степени: этиология, лечение

ШКОЛА ПЕДІАТРА

Дитячий лікар

8 (21) 2012

міждисциплінарна проблема

міждисциплінарна проблема

19

• снижении интратиреоидного усвоения йода за счет

блокады Na+/I–-симпортера;

• снижении функциональной активности тиреопе-

роксидаз;

• нарушении транспорта, распределения и дейоди-

нации ТГ в печени.

Описанные эффекты способны приводить к отно-

сительной йодной недостаточности даже в условиях

адекватного йодного обеспечения. При существовании

ЙД в регионе негативное влияние зобогенов на щито-

видную железу многократно усиливается. Большинство

исследователей в настоящее время считают, что йодная

профилактика является единственным способом за-

щиты ЩЖ от негативного воздействия эндокринно-

активных веществ.

Клиническая картина

и диагностика зоба

Как клинически проявляется зоб?

Как клинически проявляется зоб?

Если функциональная активность щитовидной же-

лезы сохранена (эутиреоз), то жалоб у пациента может

не быть. Только при значительном объеме зоба ребенка

могут беспокоить неприятные ощущения в области

шеи, ощущение кома при глотании, чувство нехватки

воздуха. Иногда родители обращают внимание на из-

менившуюся форму шеи ребенка.

При снижении функциональной активности ЩЖ

(гипотиреоз, чаще субклинический, реже – манифест-

ный) ребенок может отставать в физическом и нервно-

психическом развитии. Отмечается снижение памяти,

внимания, непереносимость холода, отсутствие прибав-

ки массы тела, запоры, нарушения ритма сердца, сни-

жение АД и другие клинические симптомы гипотиреоза.

Следует помнить, что периоды гипотироксинемии

сопровождают развитие и эутиреоидного зоба. Поэтому

отдельные жалобы, характерные для гипотиреоза, могут

быть и у ребенка с нормальными на момент обследова-

ния показателями тиреоидного гормоногенеза.

Первичная диагностика заболеваний

Первичная диагностика заболеваний

щитовидной железы у детей

щитовидной железы у детей

Наиболее простым и доступным методом оценки

состояния щитовидной железы является пальпация. Со-

временная классификация зоба адаптирована эксперта-

ми для проведения массового скрининга заболеваний

ЩЖ и учитывает особенности роста ребенка. Объем

одной доли щитовидной железы в норме не превыша-

ет размер дистальной фаланги большого пальца руки

обследуемого (табл. 2). Если объем хотя бы одной

доли превышает этот размер или даже при сохранении

нормальных размеров удается пропальпировать узловые

образования – констатируется наличие зоба I степени.

Если же зоб виден при нормальном положении шеи –

у ребенка имеет место зоб II степени.

Пальпация щитовидной железы при диффузном не-

токсическом зобе безболезненна. Орган мягко-эласти-

ческой консистенции, подвижный, поверхность его

ровная.

Если пальпаторно выявлен зоб, ребенку необходи-

мо провести ультразвуковое исследование, являющееся

более точным и чувствительным методом оценки изме-

нений объема и структуры щитовидной железы.

При этом объем каждой доли рассчитывают по формуле:

V (мл) = 0,479

толщина (см)

ширина (см)

длина (см)

Объем щитовидной железы является суммой объемов

двух долей без учета перешейка.

Нормальный объем ЩЖ зависит от площади поверх-

ности тела (ППТ, м2), которая определяется по номо-

грамме или рассчитывается по формуле:

ППТ (м2) = W0,425

× H0,725

× 71,84

10-4,

где W – масса тела, кг; H – длина тела, см.

Результаты измерений соотносятся с нормативными

данными ВОЗ 2001 г., которые утверждены к использо-

ванию действующими в Украине стандартами оказания

помощи детям с заболеваниями ЩЖ (табл. 3).

При диффузном нетоксическом зобе щитовидная

железа обычно увеличена равномерно, эхогенность ее

нормальная или умеренно сниженная/повышенная.

Эхоструктура чаще однородная, однако при длительной

болезни возможно образование участков фиброза, зер-

нистости, узловых образований.

Гормональные исследования. Для оценки функцио-

нальной активности ЩЖ на этапе первичной диагно-

стики достаточно провести определение тиреотропина

и свободного Т4.

Если значения ТТГ и свободного Т4 соответствуют

норме по референтным данным лаборатории, констати-

руется наличие эутиреоза. Незначительное повышение

уровня ТТГ (не более 10 мЕд/л) при сохраняющемся

нормальном уровне ТГ соответствует субклиническому

гипотиреозу. Манифестный гипотиреоз в педиатриче-

ской практике встречается крайне редко и ха-

рактеризуется повышением уровня ТТГ свыше

10,0 мЕд/л при снижении уровня свободного Т4.

С целью исключения аутоиммунного харак-

тера зоба определяют титр антител к тирео-

Таблица 3. Нормальный объем щитовидной

железы у детей (97-й перцентиль по данным УЗИ)

Таблица 2. Классификация зоба по данным

пальпации (рекомендации ВОЗ/Международного

совета по контролю за йододефицитными заболеваниями

[МСКЙДЗ] 2001, 2007)

Степень

увеличения

ЩЖ

Характеристика

Степень 0 Зоба нет (каждая из долей ЩЖ не превы-

шает размер дистальной фаланги большо-

го пальца руки пациента)

Степень I Зоб пальпируется, но не заметен при обыч-

ном положении шеи. Узловые образования

в ЩЖ при сохранении ее размеров

Степень II Зоб заметен при обычном положении шеи

Примечание: ЩЖ – щитовидная железа.

ППТ (м2) 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Девочки 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 9,3 10,2 11,1

Мальчики 3,3 3,8 4,2 5,0 5,7 6,6 7,6 8,6 9,9 11,2

DL_8(21).indb 19DL_8(21).indb 19 27.12.2012 18:02:3327.12.2012 18:02:33

Источник: https://www.researchgate.net/publication/312318734_Zob_u_detej_cto_dolzen_znat_pediatr_i_vrac_obsej_praktiki

Узловой зоб у взрослых. Клинические рекомендации

Диффузный нетоксический зоб 1 степени: этиология, лечение

щитовидная железа

узловой коллоидный зоб

рак щитовидной железы

кальцитонин

ультразвуковое исследование

тонкоигольная аспирационная биопсия

Список сокращений

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДНЗ – диффузный нетоксический зоб

ТТГ – Тиреотропный гормон

Св.Т4 – свободный тироксин

св.Т3 – свободный трийодтиронин

УЗИ — ультразвуковое исследование

УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб

ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

ЩЖ — щитовидная железа

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние – изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1.1 Определение

Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.

Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.

Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

1.2 Этиология и патогенез

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов.

Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода.

Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами.

Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора).

Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез.

Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба.

Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

1.3 Эпидемиология

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.

В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1.4 Классификация по МКБ-10

Другие формы нетоксического зоба (E04)

Е04.1 – Нетоксический одноузловой зоб.

Е04.2 – Нетоксический многоузловой зоб.

E04.8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба

E04.9 – Нетоксический зоб неуточненный

1.5.Классификация

Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):

? 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).

? 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

? 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

• I категория – неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);

• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);

• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);

• IV категория – фолликулярная неоплазия;

• V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);

• VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).

2.1 Жалобы и анамнез

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка.

В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2.2 Физикальное обследование

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и др.

), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см.

При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен.

Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

2.3 Лабораторная диагностика

  • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.

Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/uzlovoj-zob-u-vzroslykh_14325/

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Диффузный нетоксический зоб 1 степени: этиология, лечение

Професійно лікарю-практику
МКБ-10: Е01.0, Е04.0

Общая информация

Диффузный зоб (простой нетоксичный зоб, эндемический зоб, спорадический зоб) – диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ).Эпидемиология Среди современных медико-социальных проблем, частота разных форм этой патологии, даже вне зон зобной эндемии, составляет не менее чем 20% общей заболеваемости. В эндемических на зоб регионах, где проживает около трети популяции земного шара, она иногда превышает 50%.Этиология Возникновение этой формы диффузного зоба связывают с возможным влиянием однообразного и неполноценного питания. Особенное значение имеет дефицит белков и витаминов в еде. Некоторые продукты питания содержат вещества, которые оказывают зобогенное влияние (в частности, струмогены есть в фасоли, брюкве, моркови, цветной капусте). Антисанитарные бытовые условия, инфекции и интоксикации также влияют на частоту возникновения заболевания. Следует отметить, что эта форма зоба часто встречается у членов одной семьи, поэтому можно говорить о семейном характере этой патологии. Возможными факторами развития спорадического зоба также является генетическая блокада синтеза тиреоидных гормонов, аутоимунные механизмы. Отдельной формой диффузного зоба считают эндемический зоб, что встречается в эндемических регионах из-за недостатка йода в почве, воде, продуктах питания.Патогенез Важное место в патогенезе простого нетоксичного зоба принадлежит аутоимунным механизмам, что подтверждается выявлением у этих больных ростостимулирующих антител, а также позитивный ответ на тиреоидные антигены в тесте торможения миграции лейкоцитов. При условиях снижения поступления йода в организм, уменьшается биосинтез и секреция тиреоидных гормонов, следовательно, активизируются процессы образования и высвобождения тиреотропина, и, как следствие – увеличиваются размеры ЩЖ.К факторам риска возникновения нетоксичного (простого) диффузного зоба следует отнести проживание в йододефицитных регионах, антисанитарные бытовые условия, инфекции, интоксикации, однообразное и неполноценное питание, дефицит в еде белков, витаминов, употребление продуктов, которые содержат струмогены.

Классификация

Классификация зоба (ВОЗ, 2001):
0 – зоба нет (размеры доли не превышают размера дистальной фаланги большого пальца обследуемого);
1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы).

Сюда же относятся узловые образования, которые приводят к увеличению самой щитовидной железы;
2 – зоб чётко виден при нормальном положении шеи.

При формулировке клинического диагноза нужно указывать: «Диффузный зоб», затем – функциональную активность ЩЖ: эутиреоз или гипотиреоз (в этом случае указывают его форму – субклинический, клинически явный).

Диагностика

Опрос
Проживание в местности с дефицитом йода в почве, воде, продуктах питания.

Ощущение слабости, повышенной утомляемости, головной боли, боли в области сердца, периодические диспепсические явления.

При увеличении зоба и сжатии близко расположенных органов возникают жалобы на ощущение давления в участке шеи, что больше проявляется в положении лежа, затрудненное дыхание, пульсирующая головная боль, нарушение глотания.

Осмотр
Чаще всего, выявляется равномерное увеличение ЩЖ различных степеней и отсутствие локальных уплотнений. Иногда наблюдаются узловые и смешанные диффузно-узловые формы. Клиническое состояние пациентов длительное время эутиреоидное, с постепенным развитием гипотиреоза.

При крайних проявлениях гипотиреоидного зоба может развиваться эндемический кретинизм с нарушением интеллекта, задержкой роста, косноязычием или глухонемотой. При больших размерах зоба наблюдается сдавление нервов и сосудов. Механическое затруднение кровообращения может привести к гиперфункции и расширению правых отделов сердца – «зобное сердце».

В результате воспаления, формируется струмит, может происходить злокачественное перерождение.

Обязательные лабораторные исследования
– ТТГ, Т3, Т4 – их значения могут не отличаться от нормы, если развивается гипотиреоз – уровень ТТГ повышается, а Т3, Т4 – снижается;
– антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину – иногда незначительно увеличиваются;
– экскреции йода с мочой – позволяет определить йодный дефицит.

Обязательные инструментальные исследования
– УЗИ ЩЖ – увеличение в размере, плотность может быть как повышена, так и понижена, эхоструктура однородная или с наличием очагов фиброза (при длительной болезни).

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
– УЗИ ЩЖ с доплерографией – снижение кровотока;
– рентгенография ретростернального пространства с контрастированием пищевода – выявление атипичной локализации зоба;
– тонкоигольная биопсия с цитологическим исследованием пунктата – позволяет провести дифдиагностику между узловым зобом, аденомой и кистой.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику диффузного зоба проводят с диффузным токсичным зобом, аутоимунным тиреоидитом, кистой шеи, раком щитовидной железы.

Лечение

Цели – уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, улучшение качества жизни пациентов. Уровень лечения

Поликлинические отделения, где под наблюдением эндокринолога проводят диагностику, профилактику и лечение диффузного зоба. При значительном увеличении ЩЖ (более чем 200% от нормы по данным УЗИ) больных направляют в эндокринологические отделения, специализированные центры, диспансеры. По показаниям проводится консультация хирурга.

Методы лечения
Немедикаментозные Немедикаментозное лечение гипотиреоза не проводится.

Медикаментозные

Для устранения дефицита йода, как основной причины заболевания, назначают йодированную соль, морепродукты, а также йодсодержащие препараты. Суточная доза йода не должна превышать 200 мкг. Лечение продолжается 3-6 мес., при этом контролируют размеры ЩЖ; важным является постепенное уменьшение размеров зоба.

При наличии лабораторных и клинических проявлений гипотиреоза назначается гормональнальная терапия препаратами левотироксина. Тироксин назначают из расчета 1,5-1,8 мкг/кг массы больного с учетом возраста. В процессе лечения проводится контроль ТТГ, УЗИ ЩЖ, при необходимости коррегируется доза препарата (0,5-2,0 мЕД/л).

Хирургическое лечение
Проводится при наличии узла и риске малигнизации, а также если зоб больших размеров, когда он нарушает жизнедеятельность органов средостения.

Дальнейшее ведение больного
Больные нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и проведении полного эндокринологического обследования 1 раз в год.

Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. Рост зоба обычно медленный, продолжается годами и десятилетиями. Под влиянием йодной профилактики и своевременного лечения, диффузный небольшой степени зоб подвергается обратному развитию.

Профилактика

С целью массовой профилактики недостаточности йода в нашей стране, выполняется государственная программа по ликвидации йододефицитных заболеваний, что регламентирует обеспечение населения йодированной солью как одним из основных и надежных источников йода.

Групповая профилактика включает в себя дачу дозированных препаратов йода отдельным категориям населения, которые имеют значительный риск дефицита йода: дети, подростки, беременные, кормящие. Жители эндемических регионов должны постоянно получать йод, независимо от размеров щитовидной железы.

Для профилактики простого диффузного зоба важным является комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение социально-бытовых и гигиенических условий жизни человека.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/13/66/831.html

Диффузный зоб: Лечение эндемического зоба 1, 2, 3 степени. Симптомы и признаки. Диагностика в медицинском центре Омега-Киев

Диффузный нетоксический зоб 1 степени: этиология, лечение

Йод – жизненно важный микроэлемент. Он требуется для образования гормонов щитовидной железы. Организм получает йод вместе с:

При недостатке этого микроэлемента в организме начинает развиваться зоб щитовидной железы.

Что такое эндемический зоб?

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, в основе которого лежит недополучение человеком йода из пищи и воды или незначительного количества этого микроэлемента в окружающей среде.

Это заболевание грозит развитием очень многих патологий:

  1. У детей оно приводит к отставанию в интеллектуальном и физическом развитии.
  2. У беременных может привести к множествам аномалий, а также самопроизвольному выкидышу.
  3. Увеличение размеров щитовидки может спровоцировать нарушение репродуктивной системы.

Именно поэтому, при появлении уплотнения на шее, нужно незамедлительно посетить врача для проведения диагностики.

Диффузный зоб – это аутоиммунная болезнь, при этом щитовидная железа вырабатывает чрезмерное количество тиреоидных гормонов, в результате чего происходит отравление организма. Многие путают его с тиреотоксикозом. Однако это неправильно, так как тиреотоксикоз выступает только проявлением или следствием зоба, но может быть при  других болезнях.

Симптомы диффузного зоба

Классификация болезни определяется тяжестью ее протекания, а также особенностью симптоматики. Существует несколько стадий этой патологии, которые обязательно учитываются при проведении лечения:

  1. 1 степень характеризуется легким протеканием болезни. Человек часто жалуется на раздражительность и снижение веса. Иногда при 1 степени появляется утомляемость, повышенная потливость, тахикардия. Визуально определить наличие диффузного зоба невозможно.
  2. При 2 степени заболевания симптоматика становится более выраженной, значительно повышается нервная возбудимость, человек еще больше теряет в весе, а усталость присутствует постоянно. Возможно при протекании 2 степени эндемического зоба появление отечности ног. Внешне изменения щитовидки все еще не заметны.
  3. 3 степень считается самой тяжелой. Человек очень сильно худеет, вплоть до истощения, не может нормально заниматься профессиональной деятельностью, у него развивается сердечная недостаточность, наблюдаются нарушения в нервной системе. Железа заметно увеличена, что определяется даже без прощупывания. При протекании 3 степени болезни в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы.

При первой степени диффузного зоба симптоматика недостаточно выражена, но постепенно начинают проявляться такие признаки как:

  • общая слабость;
  • нервозность;
  • учащенное сердцебиение;
  • дрожание пальцев;
  • нарушения со стороны нервной системы;
  • изменения со стороны глаз.

При возникновении первых признаков протекания болезни, обязательно нужно обратиться к врачу для прохождения диагностики и последующего лечения. Для определения патологии на первой степени, человеку с аутоиммунными заболеваниями нужно постоянно контролировать уровень гормонов.

Причины появления диффузного зоба

Существует несколько различных форм диффузного зоба, которые подразделяются по уровню активности гормонов, а именно:

  • гипертиреоз;
  • гипотиреоз;
  • эутиреоз.

Гипертиреоз характеризуется повышенным содержанием гормонов в организме, при гипотиреозе наблюдается их недостаточность, а эутиреоз выступает отдельным заболеванием и гормональный уровень на него совершенно никак не влияет.

Существует несколько причин, по которым развивается заболевание, среди которых нужно выделить:

  • ослабленную иммунную систему;
  • наследственный фактор;
  • применение некоторых медикаментозных препаратов;
  • частые стрессы;
  • хронические инфекционные и воспалительные болезни;
  • злокачественные новообразования;
  • дефицит йода в организме;
  • врожденные патологии выработки гормонов.

Для женщин провоцирующим фактором диффузного зоба могут стать беременность, период менопаузы, неправильно подобранные контрацептивы, аборт. В группе риска также находятся люди в возрасте 45 лет, так как в этом возрасте наблюдается активность иммунной системы.

Осложнения при диффузном зобе

При неправильном или несвоевременном лечении диффузного зоба могут возникать различного рода опасные осложнения. Самым опасным проявлением болезни считается тиреотоксический криз. Он характеризуется значительным усилением симптоматики и зачастую возникает после неполного удаления щитовидной железы.

Провоцирующими факторами также может быть:

  • сильный стресс;
  • инфекции;
  • повышенные физические нагрузки.

При протекании криза в кровь больного поступает чрезмерное количество тиреоидных гормонов. Человек при этом становится нервным, легко возбудимым, у него повышается давление, появляется рвота, расстройство стула и сильный тремор конечностей. После впадения в ступор человек теряет сознание. В особо тяжелых случаях он может впасть в кому, что зачастую приводит к необратимым последствиям.

Помимо этого, могут быть и другие осложнения, в частности, такие как:

  • воспаление измененной ткани щитовидки;
  • злокачественная опухоль;
  • тиреотоксическая миопатия;
  • нарушение речи, подвижности шеи и глотания;
  • болезни печени;
  • дерматологические проблемы;
  • сильное сдавливание трахеи.

Очень опасен диффузный зоб при беременности, так как он может спровоцировать множество осложнений, самым основным из которых является невынашивание. Практически у половины женщин, страдающих от этого заболевания, наблюдается самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

Это связано с тем, что переизбыток тироксина отрицательно влияет на прикрепление и развитие плодного яйца. Помимо этого, присутствует риск возникновения врожденных аномалий плода.

Профилактика эндемического зоба

Эффективной профилактикой йододефицита является использование в пищу поваренной йодированной соли. Важно помнить, что подсаливать нужно уже приготовленную пищу, так как при термической обработке этот микроэлемент разрушается. Рацион обязательно должен быть сбалансированным и разнообразным. В него должны входить водоросли ламинария, морепродукты.

Помимо этого, для профилактики рекомендуется принимать йодид калия, суточная дозировка которого определяется индивидуально, все зависит от возраста больного. Профилактика должна продолжаться на протяжении нескольких лет, а иногда даже всю жизнь.

Также для предотвращения развития эндемического зоба, можно применять йодированное масло в капсулах. Одна такая капсула обеспечивает человека требуемым количеством йода на целый год.

Какой врач лечит диффузный зоб

Диагностика и лечение диффузного зоба осуществляется врачом-эндокринологом. При появлении первых симптомов обязательно нужно обратиться к доктору, который сможет определить:

  • повышение тиреотропина в крови;
  • увеличение тиреоглобулина;
  • показатели поглощения радиоактивного йода.

    Помимо лабораторных исследований назначается УЗИ щитовидной железы, которое поможет определить эхогенность этого органа. После проведения диагностики эндокринолог может назначить комплексное лечение.

Какое питание рекомендуется при эндемическом зобе?

При эндемическом зобе важно питаться продуктами с высоким содержанием йода. Важно избегать тех продуктов, которые провоцируют недостаток этого микроэлемента. Также рекомендуется вести здоровый образ жизни.

Диета назначается только лечащим врачом, в зависимости от поставленного диагноза и сложности протекания болезни. Обязательно в свой привычный рацион нужно включить большое количество морской рыбы, водоросли ламинария, морепродукты. Важно исключить зобогенные продукты, в частности, такие как капуста.

Любому человеку, в особенности, страдающему от этой патологии показано потребление большого количества воды. В день нужно выпивать не менее 2 литров чистой воды. Диета с большим количеством воды поможет:

  • нормализовать обмен веществ;
  • устранить отечность;
  • справиться с запорами;
  • вывести лишнюю соль из организма.

При наличии эндемического зоба рекомендуется дополнительно потреблять в пищу йодированную соль.

Источник: https://www.omega-kiev.ua/ru/endokrinologiya/diffuznyj-zob.html

Узловой нетоксический зоб

Диффузный нетоксический зоб 1 степени: этиология, лечение

Узловой нетоксический зоб — это заболевание щитовидной железы, при котором доминируют очаговые нарушения ее строения, возникающие чаще всего в результате гиперплазии, но также и дегенеративных или фиброзных изменений, без нарушений функции щитовидной железы; развивается в результате совместного действия дефицита йода (изначально как простой зоб), наследственной предрасположенности, влияния зобогенных веществ, экспозиции на ионизирующее излучение, ранее перенесенного тиреоидита и др. Зоб — это увеличенная щитовидная железа (в УЗИ >18 мл у женщин и >25 мл у мужчин). Простой зоб (эндемический, спорадический) — это увеличение щитовидной железы без нарушения её эхоструктуры, развивающееся чаще всего в результате дефицита йода уже в детском и юношеском возрасте; является фактором риска узлового зоба у взрослых. Загрудинный зоб — это увеличение щитовидной железы, 1/3 объёма которой расположено ниже верхнего края рукоятки грудины; может оставаться недиагностированным в течение длительного времени, до момента появления симптомов сдавливания. Нетоксический зоб — это зоб у больного в состоянии эутиреоза. Термин «узел» обозначает образование, определяемое при пальпации, поэтому в отношении образований, описываемых при УЗ исследовании, лучше всего применять термин «очаговое образование» либо «очаг», но не «узел». Эутиреоз — нормальная функция щитовидной железы при субъективном и объективном исследовании, подтверждённая нормальными результатами гормональных исследований.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остаётся незамеченным; ему не сопутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы.

Увеличенная и узловатая щитовидная железа может обратить внимание в связи с увеличением окружности и видимой асимметрией шеи.

Редко первыми предъявляемыми симптомами являются одышка, кашель или нарушения глотания, вызванные сдавлением соседних тканей большим зобом или загрудинным зобом.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: ТТГ в сыворотке крови — нормальный результат обычно исключает нарушения функции щитовидной железы, без необходимости определения свободных гормонов щитовидной железы.

2.

Визуализирующие методы исследования: УЗИ щитовидной железы — служит для оценки и мониторинга величины щитовидной железы и очаговых образований — их локализации, величины (3 размера), эхогенности (узлы диффузные: нормо-, гипер- и гипогенные; анэхогенные кисты), внутренней структуры (гомо- или гетерогенные); границ (чёткие и гладкие или размытые, нерегулярные), кальцификатов (микро- или макрокальцификаты), васкуляризации всей пульпы и очаговых изменений (исследование цветным допплером или допплером энергии), а также твёрдости (эластичности) очаговых изменений при эластографии (исследовании, использующем ультразвук для измерения степени деформации очаговых изменений щитовидной железы). Ткани, изменённые опухолью, имеют обычно меньшую эластичность по отношению к окружающим тканям (это относится к папиллярному, медуллярному и анапластическому раку), в то же время изменения с большим коэффициентом эластичности чаще всего имеют доброкачественный характер (за исключением фолликулярного рака), что делает это исследование полезным при выборе очагов для ТАБ, а в случае смешанного характера одиночного изменения — к определению места забора материала при проведении ТАБ. На основании картины УЗИ, даже с эластографией, невозможно однозначно утверждать о повышенном риске злокачественности → см. ниже. Следует проверить доступность при пальпации очаговых изменений эхоструктуры, обнаруженных в УЗИ. Сцинтиграфия щитовидной железы — показана при подозрении на загрудинный зоб, а также при низком уровне TТГ в сыворотке крови (особенно при повышающемся уровне FT4) для дифференциации с токсическим узловым зобом (определение автономной активности узелка свидетельствует о минимальном риске злокачественности). Кроме этого исследование имеет ограниченное применение в диагностике нетоксического зоба и обычно не должно проводиться с этой целью.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы — цитологическое исследование и показания к ТАБ: для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований или образований с повышенным риском малигнизации (критерии выбора узла для проведения ТАБ →см.

ниже); важно для принятия решения об оперативном лечении →разд. 9.4 или о дальнейшем наблюдении. Цитолог должен совместить результат цитологического исследования щитовидной железы с одной из 6 категорий диагноза →табл. 9.4-1.

ТАБ позволяет однозначно диагностировать папиллярный рак, однако с помощью данного метода невозможно выполнить достоверную диагностику фолликулярного рака — ТАБ не позволяет однозначно провести дифференциацию между доброкачественным узлом (гиперпластическим узлом, тиреоидитом или фолликулярной аденомой, являющейся доброкачественной опухолью) и фолликулярным раком щитовидной железы; решающее значение имеет послеоперационное гистологическое исследование. Поэтому вместо диагноза «фолликулярная опухоль» введено диагноз «подозрение на фолликулярную опухоль» и, соответственно, оксифильный вариант. Оксифильность связана с большим количеством митохондрий в клетках щитовидной железы, и может касаться как папиллярного, так и фолликулярного рака. Само обнаружение признаков онкоцитарной (оксифильной) метаплазии не равнозначно с заключением «подозрение на оксифильную опухоль», разве что в препарате преобладают онкоциты (>75 % клеток); оксифильная метаплазия часто наблюдается при хронических тиреоидитах и узловом зобе. Диагностика гиперпластического узла, в то же время, равнозначна диагнозу узлового зоба.

Показания к ТАБ:

1) определяются клинические и/или УЗ-критерии риска малигнизации, вне зависимости от размеров очагового образования (как правило, ≥5 мм во всех измерениях);

2) если УЗ-признаки риска малигнизации определяются в образовании с размерами 1 см;

2) нормальный уровень TТГ в сыворотке крови;

3) исключение злокачественной опухоли при проведении ТАБ

Контрольные исследования для исключения рака щитовидной железы

Следует оценить целесообразность проведения ТАБ в каждом случае узлового зоба. Критерии выбора очагов для ТАБ →см. выше. При множественных очаговых изменениях → необходимо исключить рак в 3–4 очагах с наивысшим риском.

1. При необнаружении во время первой ТАБ признаков малигнизации исследуемых узелков («доброкачественное изменение» →табл. 9.4-1) и достаточной достоверности исследования нет необходимости в повторной биопсии, достаточно провести контрольное УЗИ щитовидной железы.

При клинических сомнениях можно повторить ТАБ через 6–12 мес., особенно при наличии узелков с ультрасонографическими признаками малигнизации.

Следует обязательно повторить ТАБ при значительном увеличении узла или появлении новых признаков риска при УЗИ, а также при недостаточном количестве очагов, исследованных при помощи ТАБ.

Таблица 9.4-1. Категории диагнозов при цитологическом исследовании щитовидной железы

Категория диагноза

Риск рака щитовидной железы

Наиболее частые гистопатологические диагнозы

Показания к последующей ТАБ

Наиболее часто рекомендуемое лечение

I — недиагностическая биопсия

5–10 %a

может соответствовать каждому диагнозу

необходима последующая ТАБ, обычно через 3–12 мес., в зависимости от риска; при клиническом подозрении на недифференцируемый рак необходимо немедленно продолжать диагностику

– показания к оперативному лечению зависят от клинического риска малигнизации

– неясные результаты диагностической биопсии часто встречаются при кистах и воспалении щитовидной железы

II — доброкачественное изменение

60 мл, противопоказания к операции)

медленное уменьшение зоба; гипотиреоз (10 % в течение 5 лет); тиреоидит после облучения (1–2 %); необходимость контрацепции

небольшие побочные симптомы; уменьшение объема узла на 40 % в течение 2 лет

чрескожные инъекции этанола (субтоксичные узлы, простые кисты)

усложняет более позднюю цитологическую оценку; необходимость повторных инъекций; неэффективность при больших узлах; болезненная манипуляция; транзиторная дисфония (1–2 %)

не вызывает гипотиреоза

Хирургическое лечение

Показания:

1) цитологическое заключение «злокачественная опухоль» или «подозрение на злокачественность» (→табл. 9.4-1), означающее подозрение на рак щитовидной железы →разд. 9.

5 или неполное его исключение (абсолютное показание); «подозрение на оксифильную опухоль» связано с 15–25 %-ным риском рака и является существенным показанием к оперативному лечению, обязательно следует оценить целесообразность его проведения при наличии узлов >1 см «подозрение на фолликулярную опухоль» является относительным показанием к оперативному лечению (решение принимается индивидуально, в зависимости от величины узла и наличия признаков рака; проведение операции обязательно при наличии узлов >4 см);

2) большой зоб (обычно >60 мл), сдавливающий дыхательные пути;

3) загрудинный зоб (независимо от сдавления дыхательных путей).

Объём операции: подозрение на рак щитовидной железы — тотальная тиреоидэктомия →разд. 9.

5; в остальных случаях — субтотальная тиреоидэктомия или удаление доли с узелком с повышенным риском злокачественности и перешейка, а также субтотальное удаление другой доли при очаговых изменениях в УЗИ (показано при подозрении на фолликулярную опухоль, в т. ч. оксифильную).

При интраоперационном исследовании невозможно сделать окончательное заключение о наличии фолликулярного рака щитовидной железы или же доброкачественной опухоли — решающим является постоперационное гистологическое исследование. Осложнения →разд. 9.2.

Безоперационная тактика

Необходимо оценить целесообразность применения при отсутствии подозрения на рак щитовидной железы при проведении ТАБ и клинического исследования.

1. Наблюдение: на первом этапе (1 или 2 года) необходимо обследовать больного через каждые 6 мес и проводить УЗИ через 6–12 мес. (в зависимости от риска), при наличии показаний (→см. выше) следует повторить ТАБ через 3–12 мес. Отрицательного результата достоверной ТАБ достаточно для исключения злокачественной опухоли.

При отсутствии подозрения на злокачественность и увеличения очагового образования дальнейшие контрольные обследования можно проводить реже, но не разрешено их прекращать.

У больных с цитологическим заключением: «неклассифицированное фолликулярное изменение» или «подозрение на фолликулярную опухоль» риск злокачественности невысок, если при сцинтиграфии выявлено автономная активность узла (необходимо контролировать TТГ).

Можно порекомендовать также наблюдение за узелками малых размеров (60 лет; вопрос лечения L-T4 рассматривают только у молодых лиц, особенно при незначительном увеличении щитовидной железы и узлах диаметром 40–60 лет, большой зоб объёмом >60 мл, наличие противопоказаний к операции, после тщательного исключения рака щитовидной железы и риска существенного сужения дыхательных путей (следует оценить целесообразность профилактического применения ГКС). Обычно добиваются уменьшения объёма зоба на ≈40 %, однако ≈20 % пациентов не реагируют на лечение.

5. Лазерная или радиоволновая абляция

Редко применяемая методика, способная оказаться альтернативой операции у пациентов с медленно растущими доброкачественными узлами щитовидной железы, вызывающими локальные симптомы, или из косметических соображений. Перед применением методики необходимо исключить рак щитовидной железы.

ПРОГНОЗ наверх

При правильном планировании и проведении ТАБ риск не распознавания злокачественного узла при узловом зобе составляет ≤5–10 %. Незлокачественный узел также может увеличиваться и вызывать симптомы сдавления; существует также определённый риск постепенного развития гиперфункции щитовидной железы →разд. 9.2, рис. 9.2-4.

Рисунок 9.2-4. Динамика развития автономного узла щитовидной железы

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.9.4.

ЛекарьТут 24/7
Добавить комментарий