Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

Глюкокортикоидные препараты

Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии

Принципы длительной терапии

  1. Назначать глюкокортикоиды только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами. Исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания.
  2. Начинать с наименьшей эффективной дозы глюкокортикоидов, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта.
  3. Подбирать дозу глюкокортикоидов индивидуально, больше в зависимости от характера заболевания, реакции больного на лечение, чем от возраста или массы тела.
  4. После получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект.
  5. Использовать глюкокортикоиды средней продолжительности действия.
  6. Принимать глюкокортикоиды с учетом циркадного ритма, можно один раз в сутки.
  7. При стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.

ХРОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Учитывая циркадный физиологический ритм выделения глюкокортикоидов, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу глюкокортикоидов на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В то же время, прием глюкокортикоидов в утренние часы снижает опасность [1] угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и [2] развития остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных глюкокортикоидов.
В большинстве случаев препараты глюкокортикоидов следует принимать в виде одной утренней дозы, что особенно касается препаратов длительного действия. Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня.

АЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс глюкокортикоидов внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Пример перевода больного на альтернирующую терапию приведен в табл.6.

Преимущества альтернирующей терапии:

  • меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;
  • снижение риска развития инфекционных осложнений;
  • уменьшение задержки роста у детей.

Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза [2].

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.

Для альтернирующей терапии пригодны только глюкокортикоиды средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов.

Нельзя использовать глюкокортикоиды длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как даже при их назначении через день риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не уменьшается.

Природные глюкокортикоиды (кортизон и гидрокортизон), обладающие выраженным минералокортикоидным действием, как уже рассматривалось выше, применяются, в основном, для заместительной терапии.

Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях.

Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй “безгормональный” день.

В этих случаях можно увеличить дозу препарата, принять небольшую дополнительную дозу на второй день или, при бронхиальной астме, назначить ингаляционные глюкокортикоиды.

Таблица 6. Схема перехода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов (Avery's Drug Treatment, 1987) [4]

День Преднизолон (мг) День Преднизолон (мг)
160620
240790
370810
430995
580105
Далее уменьшить до:
11902185
125225
13902380
145245
15902580
165265
17852780
185285
19852980
205300

Предполагается, что начальная доза преднизолона составляет 50 мг в день.

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ

Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз глюкокортикоидов на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней.

Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов. Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах.

С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы (табл. 7).

Таблица 7. Показания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами.

Ревматология
  • Анкилозирующий спондилит(тяжёлое рефрактерное течение).
  • Васкулиты.
  • Волчаночный нефрит.
  • Полимиозит/дерматомиозит.
  • Ревматоидный артрит(при наличии тяжёлых васкулитов или висцеральных поражений, острейший суставной синдром)
  • Системная красная волчанка без поражения почек(эффективный метод купирования лихорадки, артралгий, серозита, миозита, гематологических нарушений, поражений центральной нервной системы).
Неврология
  • Острый неврит зрительного нерва.
  • Острая травма спинного мозга.
  • Рассеянный склероз.
Гематология
  • Тромбоцитопеническая пурпура.
Трансплантология
  • Реакция отторжения трансплантанта.

При системной красной волчанке наряду с классической схемой пульс-терапии у больных пожилого возраста, особенно с тенденцией к гипертензии и поражению миокарда, можно использовать видоизмененные режимы: по 250-500 мг в течение 4-12 дней.

У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (волчаночный нефрит, волчаночное поражение центральной нервной системы, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты) пульс-терапия должна обязательно сочетаться с применением цитостатиков (циклофосфан).

При остром неврите зрительного нерва метилпреднизолон вводят внутривенно по 1 г/сут в течение 3 дней, затем внутрь назначают преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 11 дней [5].

Больным с острой травмой спинного мозга (при давности не более 8 часов) метилпреднизолон вводят сначала в дозе 30 мг/кг в течение не менее 15 минут, а затем со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 часов [6].

При тромбоцитопенической пурпуре можно использовать видоизмененную схему пульс-терапии с приемом дексаметазона внутрь. Доза его составляет 40 мг/сутки в течение 4 дней. Такие курсы повторяются каждые 28 дней, всего проводится 6 курсов. Нежелательных реакций, характерных для длительного применения глюкокортикоидов, при этом не зарегистрировано.

Серьезные нежелательные реакции при пульс-терапии встречаются довольно редко (табл. 8).

Таблица 8. Нежелательные реакции пульс-терапии метилпреднизолоном
(По Насонову Е.Л. и соавт., 1994) [7]

ЧастыеРедкие
  • Гиперемия лица
  • Изменения вкуса
  • Транзиторное повышение АД
  • Транзиторная гипергликемия
  • Артрит, артралгии
  • Миалгии
  • Некупирующаяся икота
  • Анафилактические реакции
  • Коллапс
  • Неврологический нарушения(судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота)
  • Диссеминация инфекции
  • Внезапная смерть*

* Причина – аритмии вследствие электролитных нарушений (запрещается одновременное применение фуросемида)

© 2000-2009 НИИАХ СГМА

Источник: http://www.antibiotic.ru/rus/all/metod/gk/03.shtml

Пульс-терапия

Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов.

Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела, рассеянный склероз и др. Стандартным считается применение пульс-терапии для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение пульс-терапии у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования пульс-терапии у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции.

Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению.

Благодаря тормозящему воздействию пулс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ударных доз глюкокортикоидов в значительной степени определяются воздействием на систему цитокинов. Пульс-терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на синтез противовоспалительных интерлейкинов-1, -6, -8 (ИЛ) и фактор некроза опухоли (ФНО), подавляет транскрипцию и усиливает деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2-рецептлоров, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа, через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами. До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х гг. убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение глюкокортикоидов в аналогичных дозировках.

Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон, обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других глюкокортикоидных препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномными эффектами.

Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится, и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.

Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по клинической эффективности метипреду (метилпреднизолону) в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералокортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением центральный нервной системы, сопровождающимся отеком мозга.

«Классической» методикой проведения пульс-терапии является внутривенное введение метипреда, ежедневно, в течение 3 последовательных дней, из расчета 15-20 мг на 1 кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 м2 поверхности тела), что составляет в эквиваленте около 1200 мг преднизолона внутрь.

Препарат разводят в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта.

Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на 1 кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляют гепарин (у больных с ДВС-синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после пульс-терапии допускается только в случае анурии или олигоанурии.

Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном состоит из классической 3-дневной пульс-терапии с добавлением циклофосфана во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на м2 поверхности тела).

Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внтривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана возможно назначение боль ному обильного питья.

В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.

Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2 суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначается седативные средства (например, оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг атенолола.

Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолоном или в первые 1,5-2 часов после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения, необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно). Среди осложнений пуль-терапии на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном. реальной профилактики не существует. Однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принять меры, направленные на предотвращение инфицирования.Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток), купируется подкожным введением атропина. Артрит коленных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака. Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии производят незамедлительное внутривенное введение 16-40 мг дексаметазона, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. летальный исход наблюдается на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пулс-теапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой острожностью необходимо проводит пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается проведение пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии – препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов.

В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний артериального давления) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно. После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, – глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

Рассмотрим применение пульс-терапии при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе.

Пульс-терапия у больных с ревматоидным артритом. Основным показанием для назначения пульс-терапии у больных ревматоидным артритом является развитие системных проявлений или так называемого ревматоидного васкулита.

Появление стойкого лихорадочного синдрома, ревматоидных узелков, потери веса и прогрессирующей амиотрофии, распространенной лимфаденопатии – является веским основанием для назначения «классической» пульс-терапии.

Трехдневная пульс-терапия метипредом высокоэффективна у больных с синдромом Стилла у взрослых и при синдроме Фелти.

Выявление у больных ревматоидным артритом дигитального васкулита, выраженных сосудистых и трофических расстройств (язвы нижних конечностей, гангрена), полинейропатии и нефрита, требует проведения комбинированной пульс-терапии метипредом и циклофосфаном.

Пульс-терапия метипредом обычно оказывает быстрое положительное воздействие на суставной синдром у больных ревматоидным артритом. Уже на 2-3 день от начала лечения наблюдается значительная регрессия полиартрита, утренней скованности, увеличивается мышечная сила и функциональная активность. К сожалению, длительность клинического улучшения после пульс-терапии недостаточно продолжительна – от нескольких дней до 2-3 месяцев. Именно по этой причине пульс-терапия у больных ревматоидным артритом нельзя рассматривать как основное, «базисное», средство лечения. Однако назначение пульс-теаприи у больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВП. У больных с торпидным течением, быстрым прогрессированием деструкций суставов и неэффективностью (непереносимостью) базисных средств обоснованным представляется назначение комбинированной терапии с использованием плазмафереза, пульс-теаприи и больших доз метотрексата (20-40мг) внутривенно.

Пульс-терапия у больных с рассеянным склерозом.

Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений рассеянного склероза признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода и результатами динамически проведенной МРТ, причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов.

МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при рассеянном склерозе все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ – только дополнительными. В случае же нерезко выраженных признаков обострения рассеянного склероза, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника – и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии. Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 капель в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1388

Клиническая ревматологическая больница №25

Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

Глюкокортикостероиды – это достаточно большая гормональные препараты, которые достаточно назначаются при лечении аутоиммунных ревматологических заболеваний.

К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.

Терапия глюкокортикостероидами занимает в некотором смысле промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др.) и препаратами базисной терапии (метотрексат, сульфосалазин, циклофосфан и др.).

Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными средствами.

Глюкокортикостеоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов и оказывают выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).

Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх.

Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е.

, даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикостероиды. В то же время по некоторым исследовательским данным на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме.

При этом глюкокортикостероиды играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом.

Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е.

максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время.

Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др.

Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта

С дозы Правило сниженияДо дозы
Более 65мгПо 5мг в неделю60мг
60мгПо 2,5мг внеделю40мг
40мгПо 2,5мг в 2 недели20мг
20мгПо 2,5мг в месяц10мг
10мгПо 1,75мг в месяц5мг
5мгПо 1,75 мг в 2 месяцаОтмена

Расчет указан исходя из перднизолона, в 1 таблетка которого равняется 5 мг. Следовательно, 2,5 мг – это ½ таблетки, а 1,75 мг – это ¼ таблетки.

Различные представители лекарственных препаратов этой группы различаются между собой особенностями проявления побочных эффектов и в ходе лечения каждый пациент совместно с лечащим врачом может подбирать «свой» гормональный препарат. Однако, «золотым» стандартом этих препаратов является преднизолон.

Именно он чаще всего хорошо переносится больными и распределение дозирования всех остальных гормональных препаратов в таблетках согласуется именно с ним. Поэтому при переходе с преднизолона на какой-либо другой гормональный препарат количество таблеток этого препарата рассчитывается по формуле 1:1.

К сожалению, как и прочие лекарственные препараты, глюкокортикостероиды имеют свои побочные эффекты. Например:

  • нарушение функции ЖКТ – раздражающее действие на слизистую оболочку. Следовательно, эти препараты должны приниматься строго после еды. При сочетанном их приеме с НПВС, приеме больших доз, длительно рекомендуется прем гастропротективных средств;
  • развитие остеопороза – глюкокортикостероиды нарушают обмен кальция в организме, способствуя его потере костями, что приводит к снижению их плотности и повышению хрупкости. Прием более 1,5 таблеток/день более 6 месяцев является гарантированным фактором стероидного остеопороза. Поэтому при длительном приеме гормонов на их фоне следует незамедлительно осуществлять профилактику остеопороза, регулярно принимая препараты кальция и витамина Д, соблюдая адекватный двигательный режим;
  • увеличение массы тела со специфическим увеличением жирового слоя на туловище и лице и его снижением на конечностях, появлением при резкой прибавке веса на коже растяжек – «стрий». Укажите, что в основе этого лежит увеличение аппетита, иногда незаметно для больного, повышение усвояемости продуктов. Исходя из этого, основной профилактической мерой должно стать соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов (макароны, картофель, сдоба, белый хлеб и др.);
  • задержка жидкости в организме, что может проявляться отеками и повышением артериального давления. Это связано с влиянием глюкокортикостероидов на водно-солевой обмен. Соответственно, необходимо контролировать водный баланс (следить, чтобы количество выпитой жидкости не превышало 1,5-2 л, а количество выделенной жидкости было почти равно выпитой), если отеки все-таки появились, то начать прием мочегонных трав, перейти на употребление зеленого чая, также обладающего мочегонным эффектом, и только в случае отсутствия эффекта можно попробовать прием мочегонных лекарственных препаратов, согласуя свои действия с лечащим врачом. Если эти меры не приводят к нормализации артериального давления, то необходимо начать прием гипотензивных препаратов, которые порекомендует врач;
  • остальные побочные эффекты (например, катаракта) встречаются крайне редко.

Особое место занимает внутрисуставное введение гормональных препаратов. Основная цель этого вида лечения уменьшение воспаления в конкретном суставе. Отсюда основные показания к внутрисуставным инъекциям:

  1. большое количество жидкости в полости сустава;
  2. выраженный болевой синдром в суставе, не поддающийся другим способам лечения (компрессы, физиотерапия).

Самое главное – не должно быть признаков инфицирования сустава на момент процедуры. Суставная полость – это единственная стерильная среда организма. Поэтому необходимо соблюдение асептических условий для выполнения внутрисуставных пункций.

Внутрисуставные пункции – это крайние меры. Чем чаще выполняются внутрисуставные пункции, тем выше вероятность развития вторичного деформирующего остеоартроза. Т.к.

мелкокристаллическая структура препаратов, предназначенных для внутрисуставного введения для хрящевой поверхности суставов подобно песку в шарнирном механизме (повышает их изнашиваемость).

В этом смысле определенные преимущества имеет «Дипроспан» – его кристаллы имеют наименьший из всех препаратов на сегодняшний день размер, и само лекарство включает в себя 2 формы – быстро- и медленнодействующую.

Еще одним методом лечения с применением глюкокортикостероидов является пульс-терапия. Это внутривенное введение больших доз глюкокротикоидов, обычно метилпреднизолона (солумедрол).

Часто это ежедневные капельные внутривенные введения, а именно – 3 дня подряд по 1000мг. Пульс-терапия может проводиться в дозах: 250 мг, 500мг или 1000мг на одно введение.

Выбор зависит от тяжести заболевания и возможности «безопасного применения», которое часто лимитируется сопутствующими болезнями.

Выделяют «классическую»и «комбинированную» пульс-терапию:

  •  «Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд;
  •  «Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата).

Пульс-терапия превосходит по скорости наступления и выраженности иммуномодулирующего эффекта по сравнению с применением гормональных препаратов в виде таблеток. Пульс-терапия быстро подавляет угрожающие жизни состояния при ревматологических заболеваниях. При этом количество побочных эффектом значительно меньше, чем при применении высоких доз глюкокортикоидов в таблетках.

Но при этом пульс-терапия имеет яркий кратковременный и нестабильный эффект продолжающийсянесколько недель, поэтому при высокой активности аутоиммунного заболевания ревматологи используют сочетанное применение средних доз глюкокортикостероидов в таблеткахи пульс-терапии, что подавляет иммунное воспаление намного быстрее с меньшим количеством побочных действий.

Таким образом, глюкокортикостероиды позволяют справиться со многими тяжелыми ревматологическими заболеваниями, которые ранее считались неизлечимыми.

При отсутствии надлежащего лечения риск развития тяжелых последствий самого заболевания гораздо серьезнее риска развития побочных эффектов гормональной терапии.

Возможность возникновения нежелательных реакций относительно невелика, большинство пациентов не имеют побочных эффектов. При строгом соблюдении рекомендаций врача вероятность развития побочного действия глюкокортикостероидов сводится к минимуму.

Источник: http://krb25.ru/o-gljukokortikosteroidnoj-terapii/

Взаимосвязь между химической структурой и фармакодинамикой

Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

МЗУкраины

Национальнаямедицинская академия последипломногообразования

имениП.Л. Шупика

Кафедратерапии и ревматологии

Зав.каф. – Проф. Коваленко В.Н.

Рефератна тему:

«Клиническаяфармакология глюкокортикоидов инекоторые аспекты их практическогоиспользования»

Киев– 2010

План

1.Клиническая фармакология глюкокортикоидов………………… 2

2.Пульс-терапия глюкокортикоидами……………………………….….6

3.Местное применение глюкокортикоидов………………………….. 8

4.Литература………………………………………………………………………11

КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Глюкокортикоидыкак препараты, являються структурнымии функциональными аналогами гормонов,синтезируемых пучковой зоной корынадпочечников. Секреция глю ко корт ико идо в контролируется гипофизом путёмвысвобождения кортикотропина (АКТГ),секреция которого в свою очередьрегулируется рилизинг-гормономгипоталамуса.

Концентрация глюкокортикоидовв крови (в том числе и синтетическиханалогов) в обратно пропорциональнойзависимости определяет скоростьвысвобождения рилизинг-гормона, чтохарактеризует регуляцию всей системыпо механизму обратной связи.

Секрецияглюкокортикоидов подвержена суточнымколебаниям: наибольшую секрециюглюкокортикоидов отмечают к 6-8 ч утра,наименьшую — к середине ночи.

https://www.youtube.com/watch?v=qyMak8xhM2s

Лекарственныепрепараты этой группы подразделяют наприродные глюкокортикоиды (кортизон —пролекарство, образующее активныйметаболит гидрокортизон, и гидрокортизон)и синтетические (например, преднизолон,дексаметазон) препараты.

Всеглюкокортикоиды по химическому строениюимеют сходство с гидрокортизоном(кортизолом) и различаются химическимигруппами, присоединёнными к его молекуле,что приводит к существенным изменениямих свойств.

• Преднизон(кетогруппа вместо гидроксильноз* вположении 11) — пролекарство (активныйметаболит образуется в процессебиотрансформации).

• Преднизолон(двойная связь между атомами углеродав положениях 1 и 2) обладает в 4 разабольшей глюкокор”икоидной активностью,чем кортизол.

• Метилпреднизолон(содержит метильный радикал в положении6) по глюкокортикоидной активности в 5раз превосходит кортизол.

• Флудрокортизон(добавление атома фтора в положении 9)превосходит кортизол как по глюкокортикоидной(в 12 раз), так и по минералокортикоидной(в 125 раз) активности. Его назначают припервичной надпочечниковой недостаточностиили гипоальдостеронизме.

• Дексаметазон(добавление 16-метильной группы к молекулефлудрокортизона) в отличие отфлудрокортизона обладает незначительнойминералокортикоидной активностью, носохраняет высокую глюкокортикоидную.

• Бетаметазон(по структуре идентичен дексаметазону,за исключением 16β-метильнойгруппы) применяют местно.

• Триамцинолон(замена метильной группы в молекуледексаметазона на 16α-гидроксильную)по глюкокортикоицному действию аналогиченметилпреднизолону, но практически невызывает задержки натрия в организме.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Глюкокортикоидыдиффундируют через клеточные мембраныв цитоплазму и связываются со специфическимиглюкокортикоидными рецепторами.

Образовавшийся активированный комплекспроникает в ядро и стимулирует образованиеи-РНК, что обусловливает синтез рядарегуляторных белков.

Ряд БАВ (катехоламины,медиаторы воспаления) способенинактивировать комплексы«глюкокортикоид-рецептор», снижая темсамым активность глюкокортикоидов.Основные эффекты глюкокортикоидовследующие.

• Влияниена иммунную систему.

— Противовоспалительноедействие (преимущественно при аллергическойи иммунной формах воспаления) вследствиенарушения синтеза Пг, ЛТ и цитокинов,уменьшения проницаемости капилляров,снижения хемотаксиса иммунокомпетентныхклеток и подавления активностифибробластов.

— Подавлениеклеточного иммунитета, аутоиммунныхреакций при трансплантации органов,снижение активности Т-лимфоцитов,макрофагов, эозинофилов.

• Влияниена водно-электролитный обмен.

— Задержкав организме ионов натрия и воды (увеличениереабсорбции в дистальных отделахпочечных канальцев), активное выведенияионов калия (для препаратов сминералокортикоидной активностью),увеличение массы тела.

— Уменьшениевсасывания ионов кальция с пищей,уменьшение их содержания в костнойткани (остеопороз), повышение экскрециис мочой.

• Влияниена обменные процессы.

— Налипидный обмен — перераспределениежировой ткани (повышенное отложениежира в области лица, шеи, плечевогопояса, живота), гиперхолестеринемия.

— Науглеводный обмен — стимуляцииглюконеогенеза в печени, уменьшениепроницаемости мембран клеток для глюкозы(возможно развитие стероидного диабета).

— Набелковый обмен — стимуляция анаболизмав печени и катаболических процессов вдругих тканях, уменьшение содержанияглобулинов в плазме крови.

• Влияниена ССС — повышение АД (стероиднаяартериальная гипертензия) вследствиезадержки жидкости в организме, увеличенияплотности и чувствительностиадренорецепторов в сердце и сосудах,усиления прессорного действия ангиотензинаII.

• Влияниена систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники— угнетение вследствие механизмаотрицательной обратной связи.

• Влияниена кровь — лимфоцитопения, моноцитопенияи эозинопения, в то же время глюкокортикоидыстимулируют пролиферацию эритроцитов,увеличивают общее количество нейтрофилови тромбоцитов(изменения в клеточном составе кровипроявляются ужечерез 6—12 ч после приёма и сохраняютсяпри длительном примененииэтих ЛС в течение нескольких недель).

Фармакокинетика

Всасывание

Глюкокортикоидыдля системного применения плохорастворимыв воде, хорошо — в жирах и другихорганических растворителях. Онициркулируют в крови преимущественно всвязанном с белками (неактивном)состоянии.

Инъекционные формыглюкокортикоидов представляютсобой их водорастворимые эфиры или соли(сукцинаты, гемисукцинаты,фосфаты), что обусловливает быстроеначало действия.

Действие мелкокристаллических суспензийглюкокортикоидовразвивается медленно, но может длитьсядо 0,5—1 мес; их применяютдля внутрисуставных инъекций.

Препаратыглюкокортикоидов для приёма внутрьхорошо всасываютсяиз ЖКТ, Стахв крови отмечают через 0,5—1,5 ч. Пищазамедляет всасывание,но не влияет на биодоступность препаратов(табл. 27-15).

Источник: https://studfile.net/preview/1554469/

ЛекарьТут 24/7
Добавить комментарий